Vragenlijst gebruik en activiteiten

Gehuurde bedrijfsruimte

Vul de vragenlijst volledig in op basis van het feitelijke gebruik van de ruimte. Na verzenden ontvangen wij automatisch een melding. Datum en tijd worden automatisch geregistreerd.

1Gegevens huurder en gehuurde ruimte

Bedrijfsnaam

KvK-nummer

Adres gehuurde ruimte

Postcode en plaats

Contactpersoon

Telefoonnummer

E-mailadres

2Gebruik van de ruimte

3Werkzaamheden en installaties

5. Worden brandgevaarlijke werkzaamheden uitgevoerd (lassen, slijpen, branden, solderen, verfspuiten, dakwerk)?

Nee Ja, structureel Ja, incidenteel

6. Worden voedingsmiddelen bereid of verwarmd?

Nee Ja

7. Worden machines of installaties gebruikt die veel warmte produceren of een hoog elektrisch vermogen vragen?

Nee Ja

8. Worden voertuigen, machines, heftrucks of andere arbeidsmiddelen gebruikt, gerepareerd, gereinigd of gestald?

Nee Ja

4Opslag, gevaarlijke stoffen en accu's

9. Welke goederen en materialen worden in de ruimte opgeslagen?

10. Worden brandbare, gevaarlijke of milieubelastende stoffen opgeslagen of gebruikt (gasflessen, brandstoffen, olie, verf, chemicaliën, oplosmiddelen)?

Nee Ja

11. Worden accu's of batterijen opgeslagen of opgeladen (waaronder lithiumaccu's)?

Nee Ja

12. Worden elektrische voertuigen, heftrucks, machines of gereedschappen opgeladen?

Nee Ja

5Buitenopslag, afval en recycling

13. Is er sprake van opslag buiten het gebouw?

Nee Ja

14. Worden pallets, hout, verpakkingsmateriaal, afval, containers, recyclingmaterialen of gebruikte onderdelen opgeslagen?

Nee Ja

6Gebruik door derden en toekomstige wijzigingen

15. Wordt de ruimte geheel of gedeeltelijk gebruikt door een andere onderneming of onderhuurder?

Nee Ja

16. Verwacht u binnen twaalf maanden een wijziging of uitbreiding van de activiteiten, opslag of het gebruik van de ruimte?

Nee Ja

7Verklaring

Ondergetekende verklaart dat bovenstaande informatie volledig en naar waarheid is ingevuld. Wijzigingen in de activiteiten, opslag of het gebruik van de ruimte worden vooraf schriftelijk aan de verhuurder gemeld.

Naam

Functie

Handtekening

Zet uw handtekening met de muis of vinger.